Нарушение психосексуального развития. Нарушения темпов и сроков психосексуального развития Как лечить преждевременное проявление психосексуального развития

К 2 годам он уже знает свою половую принадлежность, хотя и не может ее обосновать. По внешним признакам (одежда, внешний вид, голос, имя) ребенок в 2-3 года различает мужчин и женщин. Примерно с этого возраста у него появляется интерес к телесным различиям между полами, называемый половым любопытством. В этот период проявляется повышенный интерес к гениталиям лиц своего и противоположного пола, их рассматриванию, ощупыванию, демонстрации сверстникам.

К 5-6 годам формируется и закрепляется единая система половой роли и идентичности, которая функционирует в системе обратных связей. Эта устойчивая система оказывается одним из важнейших компонентов ядра личности, непосредственно влияет на восприятие, обучение и научение, на построение отношений с окружающими, формирование предпочтений, симпатий, идеалов.

На подростковый возраст приходится начало осознания себя как субъекта и объекта сексуального взаимодействия. Мощный выброс половых гормонов, фактически запускающий процесс телесного созревания, пробуждает дремлющие силы сексуального влечения, приводит к появлению так называемого периода подростково-юношеской гиперсексуальности. Он характеризуется чрезмерной озабоченностью вопросами пола, иногда тотальной эротизацией окружающего мира, в котором видятся только аспекты, так или иначе указывающие на сексуальные проявления. Собственная сексуальная активность подростков носит отчетливо экспериментальный характер, процесс постижения собственных телесных функций, проигрывания множественных вариантов взаимодействия со сверстниками своего и противоположного пола. Все это находит выражение в подростковой мастурбации, бурном, а иногда и безудержном фантазировании на эротические темы, легкости вовлечения в «бездуховные» сексуальные контакты, возможности участия в необычных (девиантных) действиях («групповой секс», контакты с лицами своего пола, различные варианты развратных действий, даже сексуальное насилие).

Оценивать психосексуальное развитие следует по формированию половой идентичности, полоролевому поведению, дифференцированному развитию мужественности или женственности, информированности в вопросах пола, сексуальным проявлениям.

Основные этапы психосексуального развития.

Весь процесс формирования пола можно условно разделить на два периода.

В первом периоде действуют генетически жестко запрограммированные механизмы, приводящие к последовательной, строго фиксированной во времени и необратимой смене одних этапов дифференцировки пола другими.

Второй период охватывает события от момента рождения ребенка до формирования необратимой половой аутоидентификации, т. е. осознанного отнесения индивидом себя к мужскому или женскому полу.

В 2-3 года происходит первичная (детская) половая идентификация, то есть правильное определение своей половой принадлежности, освоение ребенком собственной схемы тела и внешности. К 5-6 годам система половой идентичности оказывается достаточно сформированной. После 5-6 лет воспитательные воздействия на отдельные стороны системы половой идентичности уже гораздо менее эффективны. Младший дошкольный возраст рассматривается как наиболее восприимчивый к формированию отношения к миру, к половой сфере человека, в том числе и к своему полу.

За 2-3 года до явных проявлений полового созревания гипоталамус и гипофиз начинают стимулировать гонады к интенсивной выработке мужских (у мальчиков) и женских (у девочек) половых гормонов, форми­руя пубертатный гормональный пол. Под влиянием этих гормонов происходит половой метаморфоз.

Половая дифференциация, приводящая в конечном итоге к половому диморфизму (разнице между полами), складывается не только из генетических, гормональных, соматических, но и из поведенческих и психологических различий, а также и сексуальной ориентации.

Нарушения психосексуального развития.

Можно выделить 5 основных групп сексуальных нарушений у детей и подростков наиболее часто встречающихся в практике врача:

преждевременное психосексуальное развитие;

повышение сексуального влечения;

патология полоролевого поведения;

нарушение психосексуальных ориентации;

нарушения половой аутоидентификации.

1. Преждевременное психосексуальное развитие. Преждевременное психосексуальное развитие представляет собой раннее становление сексуальности, опережающее средние возрастные нормы и половое созревание.

2. Повышение сексуального влечения. Повышение сексуального влечения у детей и подростков в отличие от элементарных сексуально значимых реакций характеризуется более или менее выраженным сознанием принадлежности повышенного влечения к сексуальной сфере, гомо- или гетеросексуальным фантазированием и эротическими переживаниями.

Д. Н. Исаев приводит следующие признаки, на основании которых можно составить представление о патологичности подростковой мастурбации:

большая частота (чаще одного раза в 10-60 дней);

сочетание с другими формами сексуальных проявлений (обнажение гениталий, подглядывание за обнаженными, эротические фантазии);

участие мастурбации в структуре того или иного нервно-психического или эндокринного заболевания.

В этих случаях необходимо тщательное обследование подростка для выявления основного заболевания и своевременного лечения.

Повышение сексуального влечения при нарушениях темпа полового созревания почти всегда входит в структуру сложных психопатологических синдромов, включающих нарушения сна, выраженные аффективные колебания, повышенную раздражительность с реакциями в виде агрессивных вспышек и бурных аффективных разрядов.

3. Патология полоролевого поведения. Сюда относятся относительно стойкие нарушения становления половой принадлежности индивида в детском и подростковом возрасте, выражающиеся главным образом свойственными противоположному полу проявлениями в поведении при правильном половом самосознании. Сущность патологии полоролевого поведения - нарушение половой социализации в широком смысле слова.

4. Нарушения психосексуальных ориентаций. Нарушения психосексуальных ориентации (половые перверзии) представляют собой искажения направленности полового влечения и форм его реализации. Наряду с подростковым гомосексуализмом к нарушениям психосексуальных ориентации у детей и подростков относится садистическое и мазохистическое поведение. Чаще эти формы сексуальных перверзий, как показывают наблюдения, выступают как одно из проявлений психических заболеваний (шизофрения, психопатии).

5. Нарушения половой аутоидентификации (полового самосознания). Проявляются различными вариантами транссексуализма. Транссексуализм - стойкое осознание своей принадлежности к противоположному полу, несмотря на правильное (соответствующее генетическому полу) формирование гениталий, гонад и вторичных половых признаков.

Своевременность и гармоничность психосексуального развития является прерогативой нормы. Однако часто приходится наблюдать отклонения темпов и сроков психосексуального развития, которые являются проявлением дизонтогенеза. Данные нарушения бывают в форме задержки психосексуального развития (ЗПР) и в форме преждевременного психосексуального развития (ППР).

Причины, проявления и значение нарушений темпов и сроков психосексуального развития описаны В.М. Масловым, И.Л. Ботневой и Г.С. Васильченко (1983, 1990).

Задержки (ретардации) психосексуального развития – наиболее частые клинические варианты нарушений психосексуального развития. Они заключаются в отставании сроков становления сексуальности от возраста ребенка. По происхождению и по механизмам развития выделяют три варианта задержек: соматогенные, психогенные и социогенные.

Соматогенные задержки связаны с отставанием в половом развитии. Это наиболее глубокие и трудно корригируемые нарушения, имеющие биологическую основу, связанную с эндокринной системой. Самые грубые нарушения эндокринной системы, например, агонадизм, обычно приводят к асексуальности, т.е. к полному выпадению сексуальных компонентов в психическом развитии личности.

Психогенные задержки обусловлены нарушениями в становлении психики и могут наблюдаться при общем отставании психического развития или могут быть изолированными при своевременном созревании остальных компонентов. Соматополовое развитие при этом может происходить правильно и своевременно. Психогенные задержки психосексуального развития наиболее часто происходят из-за расстройств личности, в частности астенического, психастенического, шизоидного или истероидного типа. Тормозящее влияние расстройства личности может сказываться уже на этапе формирования полоролевого поведения и в наибольшей мере проявляет себя на этапе психосексуальных ориентаций.

Нарушенная коммуникативность у этих лиц обусловливает обеднение качества общения, ограничение контактов со сверстниками, к изоляции, что не позволяет развивать навыки полоролевого поведения. При взрослении эти навыки как бы фиксируются, остаются на прежнем более раннем уровне, напоминая инфантильный рисунок полоролевого поведения. Неразвитость стереотипа полоролевого поведения создает крайнюю неуверенность и ограничивает или исключает возможность контактов с лицами противоположного пола. В иных случаях попытки установления контактов со сверстниками противоположного пола оказываются неловкими, не воспринимаются другой стороной и не приводят к успеху или же взаимоотношения быстро распадаются. Эмоциональная лабильность, яркое фантазирование при ограничении общения создают предпосылки для формирования и закрепления заместительных и суррогатных форм сексуальной активности. У лиц с истероидными расстройствами эмоциональная лабильность, яркое фантазирование и высокий уровень притязаний приводят к формированию оторванных от реальности установок всех этапов становления сексуальности. Попытки реализовать эти установки во второй фазе, когда должно произойти закрепление модели поведения, вызывают конфликты, как внутренние, так и межличностные. Все это тормозит психосексуальное развитие.

Наиболее грубо психосексуальная сфера страдает при рано начавшемся шизофреническом процессе. Могут выпадать фазы, стадии, этапы психосексуального развития.

Социогенные задержки психосексуального развития могут развиваться на благополучном фоне соматополового и психического развития. Они в большинстве случаев вызваны неправильным половым воспитанием педагогами и родителями, прививающим установку порочности всего, что связано с полом. Такие родители контролируют общение детей, порой изолируют их, в сексуальных играх детей видят распущенность и пресекают их, налагают запрет на контакт рук с гениталиями, как на нечто недопустимое и грязное. Неадекватные воспитательные меры искажают этапы психосексуального развития.

Задержки являются одним из вариантов асинхроний психосексуального развития. Описанные выше ретардации относятся к простым асинхронии, которые редко наблюдаются изолированно. Чаще встречаются сочетанные асинхронии, когда задержка психосексуального развития вызвана двумя или тремя факторами. Асинхронии отражают дисгармоничность полового созревания и являются проявлением дизонтогенеза.

Проявлением задержки психосексуального развития в дошкольном возрасте может быть отсутствие любопытства, связанного с полом, и незаинтересованностью в полоролевых играх. В результате не происходит научения общению между полами. Результат становится наиболее заметным в пубертатном возрасте. Здесь возникают трудности установления контактов со сверстниками противоположного пола подобные описанным выше.

В некоторых случаях полоролевые игры «в семью», «дочки-матери», свойственные детям 5-7 лет, вследствие нарушения коммуникации в этом возрасте переносятся на школьные годы. Ребенок осваивает эту игру в обществе младших детей. В некоторых случаях «недоигравшие» дети играют в куклы не только в младших классах, но и в старших. Однако игры эти качественно отличаются от «своевременных» игр дошкольного возраста, так как осведомленность к этому возрасту выше и гормональный уровень уже иной. Участвуют в таких играх обычно только девочки. Эти игры могут быть полезными, так как закрывают «брешь» в становлении сексуальности, формируют ролевые установки. Однако совпадение игр с гормональной активностью может зафиксировать их как суррогатную форму реализации либидо.

“Значительная доля задержек становления сексуальности приходится на этап формирования психосексуальных ориентаций. В этих случаях половое влечение задерживается на платонической или эротической стадии. Его реализация соответствует той стадии, на которой произошла задержка, а фантазии и мечты относятся к следующей стадии.” Обычно в пубертатном периоде интерес к сексуальным проблемам в подростковых коллективах резко возрастает. Однако дети, отстающие в формировании сексуального влечения, остаются интактными к разговорам сверстников на сексуальные темы, не видят в них смысла. Нередко среди пациентов с жалобами на отсутствие полового влечения или на отвращение к половой жизни встречаются женщины, половое воспитание которых заключалось в формировании негативного отношения к мужчинам и к половой жизни. В результате у них задерживаются становление сексуальной стадии полового влечения.

Преждевременное психосексуальное развитие – представляет собой раннее становление сексуальности, опережающее средние возрастные нормы и половое созревание.

“В качестве основных причин преждевременного психосексуального развития выступают соматические, психические и микросоциальные факторы. Среди соматических причин главную роль играет врожденное или раннее поражение глубоких структур мозга, проявляющееся снижением порогов возбудимости нервных структур, обеспечивающих эякуляцию и оргазм. Это служит фоном, способствующим закреплению патогенных воздействий психических и социальных факторов.” “Независимо от причин раннее пробуждение и дальнейшее развитие сексуальности возможны только при постоянном подкреплении оргазмом или хотя бы приятными ощущениями. Снижение порогов возбудимости нервных структур, обеспечивающих эякуляцию и оргазм, позволяет получить это подкрепление.”

В этиологии преждевременного психосексуального развития нередко участвует различная психическая патология, прежде всего расстройства личности, шизофрения. “Обусловленные ими особенности психического развития приводят к ранней фиксации интереса детей на сексуальной сфере. Еще в периоде любопытства, связанного с полом изучение гениталий становится эмоционально значимым и принимает по-настоящему сексуальную окраску.” Чаще всего сексуальность находит выход в суррогатных формах, т.к. реализовать в этом возрасте сексуальные установки в полном объеме практически невозможно, что может приводить к их деформированию. Вместе с тем нарастающее в процессе психического заболевания нарушение коммуникативных функций, которое нередко сочетаться с изменением волевых, эмоциональных, когнитивных качеств, может привести в дальнейшем к задержке развития сексуальности и приостановить формирование полового влечения. Сложившиеся искаженные стереотипы реализации полового влечения в этом возрасте могут сохраниться на всю жизнь.

“К социогенным причинам преждевременного психосексуального развития относятся пробуждение и формирование сексуальности вследствие иногда однократного, но чаще методичного и достаточно длительного растления и совращения детей подростками или взрослыми, обычно теми, кто не может адекватно реализовать свое половое влечение.” Используя любознательность детей, взрослые знакомят их с эротографическими материалами, осуществляют взаимное разглядывание гениталий, прикосновение к ним, постепенно приучают детей к сексуальным действиям желательным для себя, т.е. в сжатые сроки проводят ребенка через стадии становления сексуальности. Во всех случаях преждевременного психосексуального развития происходит смещение стадии формирования психосексуальных ориентаций на предшествующую стадию формирования полоролевого поведения и соединение их в стереотипе реализации полового влечения.

У детей с преждевременным психосексуальным развитием половое влечение может в значительной мере определять поведение детей. Уже в 5-10 лет бывает сексуальное фантазирование, дети являются инициаторами сексуальных игр, которые имеют для них эротическое и сексуальное значение. Дети могут стремиться к половым контактам со старшими и проявляют активность в этом направлении.

Раннюю допубертатную мастурбацию у мальчиков и у девочек авторы также рассматривают как проявление преждевременного психосексуального развития, которая требует внимания с точки зрения диагностики и при необходимости коррекции вызвавших ее состояний.

Последовательность формирования сексуальности отличается при социогенных вариантах и при преждевременном психосексуальном развитием на основе психических расстройств. В первом случае половая активность приводит в последующем к формированию полового влечения, а во втором случае – сначала проявляется половое влечение, которое может привести к половое активности.

Пути коррекции зависят от причин преждевременного психосексуального развития. Наряду с терапией психических расстройств при всех вариантах требуется внимательное и доброжелательное отношение к ребенку, позволяющее сохранить с ним контакт и адекватный контроль его контактов. В процессе семейной психотерапии необходимо учитывать конкретные условия, а также уровень сексуальной зрелости и осведомленности ребенка. Авторы рекомендуют в некоторых случаях осознанно вводить таких детей под соответствующим наблюдением в сформированный детский игровой коллектив; также одновременно проводить терапию (медикаментозную и рефлекторную), направленную на повышение порогов возбудимости нервных структур, обеспечивающих эякуляцию и оргазм.

При психогенном характере преждевременного психосексуального развития прогноз сексуального функционирования будет зависеть от прогредиентности психического заболевания и от направленности полового влечения, которая может отклоняться. Социогенный путь становления преждевременной сексуальности чреват деформацией личности ребенка с тенденцией к делинквентному поведению. Этому способствует растление ребенка, его ранняя сексуальная активность и неадекватные воспитательные меры со стороны взрослых.

Психосексуальное развитие (ПСР) - это формирование полового самосознания (ощущение себя представителем определенного пола), направленности полового влечения и полового поведения в результате совместных усилий природы и воспитания. Возможно несколько вариантов психосексуального развития (ПСР), которые определяются индивидуальными физиологическими особенностями (соотношением уровней половых гормонов и гормона роста) и психологическими факторами (прежде всего, отношением к сексуальности ребенка в семье).

Нормальное ПСР - соответствие психосексуального развития возрастным нормативам и уровню соматической и психосоциальной зрелости. Критерии: прекращение роста, завершенность развития вторичных половых признаков и репродуктивных органов. Для девушек, кроме того, - устойчивый менструальный цикл в течение не менее двух лет. Темпы физического и полового развития - обычные или ускоренные. Формирование сексуального либидо завершается к 16-17 годам. Либидо выражено слабо или умеренно. Сублимация достигается легко. Формы сексуального поведения различны: сублимация, мастурбация, петтинг и по достижении соматической зрелости (не ранее 16-17 лет) - половая жизнь. В сексуальной близости для девушки более важен эмоциональный компонент, чем физический. Половая жизнь чаще без оргазма и удовлетворение от половой близости небольшое. Поэтому при желании девушки вполне могут отказаться от половой жизни. Эти подростки психологически и соматически чаще всего компенсированы. Их интеллект средний и высокий. Достаточно выражены моральные установки - «хочется попробовать, но понимаю, что еще рано». Это сдерживает их сексуальную активность и обеспечивает легкость сублимации. Предпосылками к этому служат высокий интеллект, моральные установки, не очень высокий гормональный фон.

Ускоренное ПСР проявляется ранним становлением сексуальности, опережающим средние возрастные нормативы, а иногда и половое созревание. Для подростков этой группы характерны нормальное или чаще бурное физическое развитие, они имеют фенотипический облик взрослой женщины или мужчины. Средний возраст появления платонического либидо равен 7,5, а сексуального - 12-14 годам. Сексуальная активность может проявиться уже с 12-13 лет. Ускоренное физическое и половое развитие сказывается не столько на сроках формирования стадий ПСР, сколько на характере сексуального поведения, определяет силу половой конституции. У всех лиц этой группы к 15-16 годам наблюдается регулярная половая жизнь, как правило, с оргазмом и высокой степенью удовлетворенности.

Девушки обычно среднего или ниже среднего роста, слегка полноватые. Психологически они спокойные, добродушные, жизнерадостные, высоко коммуникабельны. Развлечения преобладают над усердием к учебе. Нередко они лидеры молодежной тусовки. Юноши также обычно среднего или ниже среднего роста, широкоплечие, крепкие. Высокий уровень андрогенов обеспечивает их высокую физическую активность, настойчивость, агрессивность. Высока потребность в мастурбации. Половая жизнь начинается в 13-14 лет.

У подростков этой группы в сексуальности преобладает физиологический компонент над эмоциональным. Они не ценят длительных ухаживаний. Главное для них - получить удовольствие. Они быстро влюбляются и быстро остывают. У них самый высокий риск нежелательной беременности и заражения инфекциями, передаваемыми половым путем. Девушки этого типа нередко становятся жертвами сексуального насилия, в том числе дома со стороны отца или отчима.

В целом, раннее начало половой жизни без психоэмоционального компонента может принести разочарование и послужить мощным источником стресса и неврастении. Нередки скандалы с родителями из-за их неприятия ранней половой жизни дочери или сына, что может спровоцировать уход подростка из дома к партнеру. В такой ситуации никакие уговоры и запреты не эффективны, так как активность подкорковых структур доминирует над активностью коры головного мозга: подростки сначала делают и только потом думают, что сделали. Поэтому уже к 12 годам они должны знать о мерах профилактики беременности и инфекций.

При замедленном ПСР, которое типично для подростков с ретардированным половым развитием и первичной аменореей, все стадии влечения появляются позже, чем при нормальном развитии. Платоническое влечение формируется лишь к 14-15 годам. Внешне такие подростки либо миниатюрны, либо при нормальном росте имеют недостаточную массу тела. У девушек месячные появляются после 15-16 лет. Эротическое влечение формируется после 16 лет, а сексуальное - в 18-20 лет. Отсутствие сексуального влечения воспринимается как стыдливость, порядочность и совпадает с их моральными и этическими установками.

В характере есть такие черты, как пассивность, инфантильность, созерцательность, тревожность, стеснительность, замкнутость. У юношей часто имеет место умеренная социальная дезадаптация в коллективе сверстников. Девушки не воспринимают их серьезно, и в силу этого возникает дефицит общения с противоположным полом. Как правило, подростки данной группы до 16 лет не имеют половых контактов (половое влечение у них задерживается на платонической или эротической стадии). Эти подростки не дают поводов к скандалам в семье, послушные, прилежные, как правило, увлечены учебой.

Для таких подростков разговоры о сексуальности (использовании презервативов, противозачаточных таблеток, инфекционных заболеваниях, беременности и др.) могут быть неприятными и даже вызвать шок. По уровню биологического развития эти подростки фактически еще являются детьми, поэтому их воспитание в том, что касается вопросов пола, должно быть очень деликатным.

Подавленное ПСР характеризуется полным отрицанием какой-либо сексуальной активности и необходимости сексуальных отношений, несмотря на завершенность соматического созревания и нормальные темпы полового развития. В этом случае развитие достигает платонической или даже эротической стадии, а затем подавляется. Интереса к эротике, сексу, мастурбации нет. Необходимость реализации влечения полностью отрицается под разными предлогами. Либидо подавляется аскетизмом, высоким интеллектом, интенсивной мозговой деятельностью, уходом в другие интересы.

Первый тип подростков с подавленным ПСР - девушки, которые сталкиваются в семье со сложными проблемами: гиперопекой, эмоциональным отвержением со стороны матери, сексуальными притязаниями со стороны отчима; отсутствием отца или наличием отца-алкоголика, неправильным половым воспитанием. Девушка наблюдает трудную судьбу матери и не хочет ее повторить, поэтому внутренне отвергает роль женщины и матери. Сексуальное влечение подавляется такими личностными особенностями, как эгоцентричность, истероидность, многоречивость, личностная ригидность - «любовь должна быть единственной», дисморфофобии, чувство неполноценности - «это не для меня».

Второй тип подростков с подавленной сексуальностью - это гиперсоциальные юноши и девушки с повышенными притязаниями и высокими карьерными устремлениями. При полной сублимации сексуальности, например, в учебу, у юношей может нарушиться выработка сперматозоидов и эректильная функция, а у девушек - менструальный цикл. Характерной особенностью современных подростков следует считать социогенную ретардацию - подавление физического, полового и психосексуального развития за счет гиперстимуляции интеллекта и социального развития. Закон физиологии гласит - нефункционирующие системы атрофируются. Подавляется секреция половых гормонов. Этот вариант типичен для высокоинтеллектуальных подростков с высокими карьерными устремлениями, для отличников.

У некоторых подростков, как правило, у девушек, половое влечение вытесняется представлениями о том, что секс - это грязно и пошло. Они стараются не замечать этой стороны человеческой жизни. В то же время психологические тесты выявляют весьма существенную потребность в сексе. При нормальном и даже ускоренном половом развитии и высоком уровне эстрогенов сексуальные переживания у них ничем не замещаются, что ведет к психологическим трудностям и развитию психосоматических расстройств, таких как выраженная вегетативная дисфункция, то есть нарушения в работе внутренних органов (сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения) вследствие расстройства их нервной регуляции. Возможны болезненные менструации и маточные кровотечения пубертатного периода.

Задержки (ретардации) психосексуального развития являются наиболее частыми клиническими вариантами нарушений психосексуального развития. Они заключаются в отставании сроков становления сексуальности от возраста ребенка. По этиологии и патогенезу можно выделить три варианта ретардации.

Соматогенные задержки - наиболее глубокие и трудно корригируемые нарушения, имеющие биологическую основу. Грубые нарушения эндокринной системы, как правило, приводят к асексуальности, т. е. полному выпадению сексуальных компонентов в психическом развитии личности. Однако и при такой тяжелой форме патологии, как врожденный агонадизм, даже у мужчин (как казуистика) встречаются случаи сексуальной адаптации, но только при сочетании благоприятного протекания первых двух этапов становления сексуальности и врожденного снижения порогов возбудимости нервных структур, обеспечивающих эякуляцию и оргазм. В этих случаях в адекватной обстановке может произойти оргазм и тогда на III этапе окажутся закрепленными сексуальные проявления. В подобных случаях у мужчин нет эякуляции, но оргазм при адекватной стимуляции все же наступает (как и у женщин).

Психогенные задержки обусловлены нарушениями в становлении психики и могут наблюдаться при общем отставании психического развития или быть изолированными при своевременном созревании остальных ее компонентов. В подобных случаях соматическое, в том числе и половое, созревание проходит правильно и соответствует возрастным нормам. Среди обращавшихся за сексологической помощью психогенные задержки психосексуального развития наиболее часто обусловлены психопатией и патохарактерологическим развитием личности (в первую очередь астеническая и истерическая формы). Тормозящее влияние психопатии начинает сказываться уже на этапе формирования полоролевого поведения и максимально проявляется на самом ответственном этапе - при становлении психосексуальных ориентаций.

Свойственные астенической, психастенической и шизоидной психопатиям робость, застенчивость, обидчивость, впечатлительность, слабость побуждений ведут к нарушениям коммуникации у этих пациентов, а эмоциональная лабильность, яркое фантазирование, слабость волевых задержек в сочетании с трудностями общения "помогают" формированию и закреплению заместительных и суррогатных форм сексуальной активности. По-иному протекает психосексуальное развитие при истероидных психопатиях: выраженная эмоциональная лабильность, яркое фантазирование, высокий уровень притязаний обусловливают формирование оторванных от реальности тенденций в первой фазе (выработка установки) всех этапов становления сексуальности. Попытки реализовать эти тенденции на второй фазе обусловливают конфликты - как внутренние, так и с объектами влечения. Метания от объекта к объекту, "непризнанность" нарушают контакты с членами группы, ведут к отгороженности и поискам признания в других группах и коллективах.

Если при психопатиях трудности коммуникации чаще выражены умеренно, то при рано начавшемся эндогенном процессе или постпроцессуальном развитии контакты нарушаются более грубо, вплоть до полной потери. Соответственно раньше и глубже деформируется становление сексуальности: могут выпадать не только фазы, но и целые стадии, этапы.

Социогенные ретардации психосексуального развития в большинстве случаев наблюдаются при гармоническом психофизическом развитии и бывают вызваны неправильным половым воспитанием педагогами и родителями, считающими все связанное с полом чем-то порочным и грязным и из лучших побуждений прививающими эти установки детям. Постоянный контроль за детьми, отбор для них "подходящих" товарищей и друзей и даже полная изоляция от сверстников, негативизм к любым проявлениям сексуальности ребенка и неадекватные воспитательные меры искажают этапы психосексуального развития и деформируют личность.

Задержки являются одним из вариантов асинхроний психосексуального развития - несвоевременного становления сексуальности и в то же время разновидностью психического дизонтогенеза. Описанные выше ретардации представляют собой простые асинхронии, которые редко наблюдаются изолированно. Чаще встречаются сочетанные асинхронии, когда задержка сексуальности вызвана действием двух - трех факторов. Например, выраженная задержка психосексуального развития у шизоидного психопата, воспитывавшегося в условиях гиперопеки, может сочетаться с умеренной соматической ретардацией пубертатного периода. Сложным асинхрониям свойственно совмещение ускоренного соматического, полового созревания с задержкой психосексуального развития или, наоборот, преждевременного становления сексуальности с соматической ретардацией пубертатного периода. Асинхронии отражают дисгармоничность полового созревания.

Клиническая картина . На первых двух этапах психосексуального развития ретардации не привлекают внимания. Любопытство, связанное с полом, и полоролевые игры либо меньше выражены, либо отсутствуют. Это сочетается с правильным становлением полового самосознания и формированием половой роли ребенка во всех остальных сферах общения. При таком варианте отсутствуют обе фазы I и II этапов психосексуального развития. Более мягкой бывает задержка при сохранности первой фазы, выработке установки. Однако и в том, и в другом случае выпадает важнейшая фаза - практическое обучение общению между полами. Задержки психосексуального развития на первых двух этапах не осознаются пациентами, а родителями и педагогами воспринимаются как показатели благополучного воспитания. Они становятся более заметными в пубертатном периоде.

В некоторых случаях полоролевые игры "в семью", "дочки- матери", свойственные детям 5-7 лет, вследствие нарушений коммуникации в этом возрасте переносятся на школьные годы. При смене коллектива (например, летом на даче) ребенок открывает для себя новую игру и увлеченно включается в нее с младшими детьми. "Недоигравшие" в свое время дети продолжают в одиночку или группами играть в куклы не только в младших классах, но в отдельных случаях и в старших. Однако игры эти качественно отличаются от "своевременных" игр дошкольного возраста, так как осведомленность к этому возрасту выше и гормональный уровень уже иной. Участвуют в таких играх обычно только девочки. Эти игры могут быть полезными, так как заполняют "брешь" в становлении сексуальности, формируют ролевые установки. Однако совпадение игр с гормональной активностью может зафиксировать их как суррогатную форму реализации либидо и привести к гомосексуальной направленности полового влечения.

Значительный процент ретардации становления сексуальности приходится на этап формирования психосексуальных ориентаций. В этих случаях половое влечение задерживается на платонической или эротической стадии. Его реализация соответствует той стадии, на которой произошла задержка, а фантазии и мечты - следующей стадии. Задержки преимущественно на эротической стадии становятся одним из наиболее важных звеньев патогенеза нарушений психосексуальных ориентаций. Влияние микросоциальной среды, в том числе и неправильное половое воспитание, приводят не только к социогенным ретардациям психосексуального развития, но и к нарушениям формирования психики ребенка и подростка в целом, к деформации личности.

Как правило, женщины больше, чем мужчины, страдают от "бдительности" воспитателей на всех этапах становления сексуальности. Нередко среди обращающихся по поводу отсутствия полового влечения и даже отвращения к половой жизни встречаются женщины, которые в свое время крайне испугались первой менструации, так как о ней они ничего не знали, но о дефлорации с кровью и "позором на всю жизнь" инициативные "воспитатели" их успели предупредить.

Сочетанные задержки психосексуального развития показательны при дебютантных формах сексуальных расстройств, задолго до которых обычно уже имеются нарушения платонической и эротической коммуникации (барьер общения) с представителями противоположного пола при отсутствии проблем общения с ними как с товарищами. Как правило, это результат нарушения и психосексуального развития (деформация или отсутствие фазы научения и закрепления установки эротической и даже платонической стадии формирования полового влечения). Если еще в школе трудности возникали при попытке заговорить с понравившейся девочкой (пациенты краснели, смущались, убегали или грубили), то, повзрослев, они подчас сталкиваются с "непреодолимыми" проблемами эротического и сексуального общения. Отсутствие практических навыков, которые они не смогли получить в процессе становления сексуальности, не позволяет правильно провести платоническое общение с партнершей, гармонично перевести его в эротический контакт и завершить близостью. В результате без истинного сексуального влечения, не умея ни программировать, ни корригировать в процессе общения с партнершей свое поведение, они идут на заведомо неудачную близость. Все их попытки "перескочить" через платоническое общение и эротический контакт с партнершей приводят к тому, что нелепое поведение настораживает и отпугивает одних и вполне "устраивает" только тех, кто не поскупится на комментарии сексуального срыва. В редких случаях с помощью благожелательной партнерши удается преодолеть трудности подготовительного периода, но половой акт обычно заканчивается неудачей, а нарушения коммуникаций усугубляются чувством сексуальной неполноценности.

Особенно наглядны сочетанные задержки при дебютантных формах анэякуляторных расстройств , которые представляют собой наиболее тяжелый вид половых нарушений у мужчин и заключаются в отсутствии семяизвержений, несмотря на значительную длительность половых актов. Нарушения психического развития и воспитание мальчиков в условиях гиперопеки приводят к расстройствам коммуникации со сверстниками, а в 37% случаев с этим сочетается соматогенная ретардация пубертатного периода. Отсутствие достаточной информированности о половой жизни, технике полового акта, непознанность (без мастурбаторной практики) оргастических ощущений приводят к казуистическим проявлениям. Например, один пациент считал, что он в течение месяца ежедневно проводил половой акт, хотя каждый раз совершал только интроитус (через месяц жена "открыла ему глаза"). Другой пациент с отсутствием семяизвержения при половых актах (в связи с этим 3 года лечился гормональными препаратами!) после введения полового члена во влагалище, не совершая фрикционных движений, ждал эякуляции. Первое время благодаря сопутствующему синдрому ПЦД семяизвержение происходило у него при каждом таком "половом акте". Затем оно стало наступать реже, пока не прекратилось вовсе.

Платоническое влечение у этой группы больных возникает не раньше 14-15 лет. Из 35 пациентов с дебютантными формами анэякуляторных расстройств 19 никогда не мастурбировали. Из 16 человек, практиковавших мастурбацию, у 12 она была "самостоятельной" находкой и проводилась в необычной форме: ритмическое сдавление головки полового члена, трение кожи в области уздечки, сжатие и трение полового члена между бедер, напоминающие дойку движения, трение половым членом о постель с имитацией коитуса, так называемый психический онанизм, круговые движения крайней плотью по головке полового члена. Больные этой группы значительно позже начинают половую жизнь (средний возраст первой попытки 23,7 года). У большинства пациентов формирование полового влечения останавливалось на эротической стадии. Им больше нравилось ласкать партнершу, ласки длились 1 ч и более. Фрикционные движения были им безразличны или только приятны, нравились меньше ласк и проводились в основном для женщин. Попытка близости могла прекратиться на стадии предварительных ласк по собственной инициативе или по просьбе партнерши совершенно безболезненно для пациента. Отсутствие половой жизни переносилось легко и единственной причиной обращения к врачу становилось бесплодие. Обычно незавершенные (без эякуляции) попытки провоцировали ночные поллюции, которые были сохранными у всех обследуемых. Больные узнавали о своем половом расстройстве (отсутствие эякуляций) через несколько месяцев после начала регулярной половой жизни в браке и только после того, как на это обращала внимание жена. Большинство пациентов знали о необходимости иммиссии, но не все четко представляли себе дальнейшую технику полового акта. Жены характеризуют их как мягких, нежных и добрых людей, с которыми легко найти контакт. Практически все пациенты воспитывались в условиях гиперопеки, а в части случаев гиперопека сочеталась с "ежовыми рукавицами" со стороны матери. Некоторые семьи были неполными, а в остальных мягкий и добрый отец не участвовал в воспитании, так как был оттеснен стеничной и требовательно-властной матерью. После начала регулярных эякуляций, появившихся в результате лечения, стереотип сексуального поведения резко менялся. Стадия подготовки к половому акту значительно сокращалась вплоть до полной редукции, несмотря на недовольство жены. Половое желание возникало чаще, нарастало стремление непосредственно к коитусу. Попытки жены избежать близости приводили к конфликтам. Частота половых актов увеличивалась до средней возрастной нормы при данной половой конституции. Таким образом, изучение группы больных с дебютантными формами анэякуляторных расстройств позволяет утверждать, что сексуальное половое влечение становится зрелым только после некоторого периода регулярной половой жизни, сопровождающейся эякуляцией и оргазмом (фаза научения и закрепления установки стадии формирования сексуального влечения). Отсутствие этой фазы задерживает развитие полового влечения на эротической стадии. Психические нарушения встречались у всех пациентов данной группы и соответствовали в большинстве случаев инфантильно-зависимым или астеническим психопатиям и акцентуациям, реже неврозоподобным вариантам эндогенного процесса и постпроцессуальным развитиям. При этом чаще наблюдались депрессивный, обсессивный, астенический и реже - ипохондрический синдромы. Все больные были хорошо профессионально и социально адаптированы, из них только двое не состояли в браке.

Диагностика ретардации психосексуального развития происходит на основании анализа становления сексуальности и сексологического анамнеза. Существенную помощь в постановке диагноза оказывает оценка по шкале векторного определения половой конституции. Описанное ранее торможение пубертатных проявлений представляет собой не что иное, как задержку психосексуального развития на фоне нормального полового развития (когда снижены лишь векторы I и II при значениях векторов III и IV выше 3,6). Если средние арифметические, рассчитанные раздельно по I-II и III-IV векторам, равны между собой и лежат ниже 3,5, то задержка психосексуального развития обусловлена ретардацией пубертатного периода. Если векторы I и II, III и IV оказываются меньше 3,5 и при этом I и II лежат ниже III и IV, то задержка психосексуального развития сочетается с ретардацией пубертатного периода и частично ею обусловлена.

Дифференциальная диагностика проводится в группе пациентов с задержками психосексуального развития и направлена на выявление патогенных воздействий, их вызвавших, что позволяет в дальнейшем строить лечебную тактику применительно к особенностям каждого отдельного случая.

Лечение . Одна из наиболее частых тактических ошибок, допускаемых при лечении дебютантных сексуальных расстройств, обусловленных ретардацией психосексуального развития, заключается в том, что врач стремится выполнить "заказ" пациента и назначает терапию (нередко стимулирующую или гормональную), направленную на нормализацию непосредственно полового акта, в то время как патогенетическим стержнем расстройства являются трудности коммуникации, т. е. поведенческие нарушения.

Часто пациенты обращаются за сексологической помощью, не только не имея партнерши, но и без элементарных представлений о том, как ориентироваться в ее выборе. Не следует отправлять их в "свободный поиск". Необходимо совместно с пациентом не только определить объект поиска (основными критериями должны быть индивидуальная привлекательность и особенности характера, а не доступность), но и отработать приемлемую для него модель поведения в процессе знакомства, платонического ухаживания, перехода к эротической стадии и ее реализации. Желательно также предусмотреть коррективы общения в зависимости от поведения партнерши. На этом этапе лечения найти партнершу пациенту не очень сложно, так как женщины чаще мужчин задерживаются на платонической и эротической стадиях формирования полового влечения. Они охотно принимают ухаживания, видят в мужчине в первую очередь человека, а не сексуального партнера, и поэтому благодарнее реагируют на внимание, чуткость, заботу. Даже если пациент ошибся и выбрал женщину, которая знакомится совсем не ради платонического общения, то у него появится опыт и в дальнейшем он сможет заранее исключить подобные знакомства. Поскольку все партнеры, их поведение и ситуация знакомств отличаются друг от друга, постепенно методом проб и ошибок (как это должно было быть при правильном развитии в пубертатном периоде) отрабатывается динамический стереотип сексуального поведения. Обязательной задачей сексопатолога является также обучение пациента способам психологической защиты при сексуальных неудачах, что помогает снизить эмоциональную значимость срыва. С пациентом приходится анализировать каждую неудачу, а может быть, и "удачу", так как конечным результатом должен быть подбор постоянной партнерши, к которой пациент адаптируется и с которой свяжет свою жизнь. Чем доступнее пациент психотерапевтической коррекции и чем доверительнее его контакт с сексопатологом, тем меньше его восприимчивость к неизбежным в процессе обучения психическим травмам.

Необходимо учитывать, что в конечном счете все эти стадии он должен пройти с одной партнершей. Нельзя отработать платоническую стадию с одной партнершей, а к эротической стадии перейти с другой. Если партнерша по какой-то причине "отпала" на любом этапе формирования сексуальных отношений, то с другой следует начинать все с самого начала с учетом прошлого опыта. Когда, наконец, пациент найдет благожелательную партнершу, с которой "отработает в игре" все стадии и дойдет до сексуальной реализации, но у него все-таки произойдет срыв при попытке полового акта, то пару, как правило, приходится адаптировать на эротической стадии, а чтобы не произошло угасания влечения, рекомендовать завершать игры оргазмом (петтинг) Такая же терапевтическая тактика применяется, если к сексопатологу обратилась пара с неудачными попытками к близости. Широко распространенный "мнимый запрет" есть возврат пациента на предыдущую фазу реализации (от неудач сексуальной реализации к эротической реализации с подкреплением, т. е. на переходную стадию). Однако нельзя забывать, что для пациента с задержкой психосексуального развития и незрелым влечением "мнимый" запрет очень легко может стать "настоящим", т. е. спасительным, защитным, отработанным механизмом. Для этого он уже защищался от себя, партнерши, страхов и от ответственности за исход попытки головной болью, переутомлением на работе и ссылкой на неподходящую ситуацию. В подобных случаях "запрет" необходимо сочетать со строгим контролем за эротической активностью пациента. При осуществлении этого тактического варианта переход к проведению полового акта с интроитусом осуществляется только после стабильной адаптации пары на различных вариантах петтинга. При этом интроитус должен стать не единственной целью, а одним из пробных вариантов сексуальной активности. В случае неудачи интроитуса показан возврат к вестибулярному или интрафеморальному контакту. При участии в игре обоих партнеров, когда создается полная уверенность в завершенности контакта, автоматически снимается обязательность, неизбежность интроитуса, а следовательно, и страх перед ним. Партнеры должны быть предупреждены: "Для вас "обычный" половой акт - только одна из форм контакта, возможно, в последующем она и не будет устраивать вас больше, чем остальные, и вы не захотите ограничиваться ею, чтобы не утратить обретенную гармонию (особенно в интересах женщины)".

В менее выгодном положении при ретардации психосексуального развития находятся женщины, даже осознающие причину отсутствия влечения и готовые "отработать" искаженные стадии становления сексуальности. Нередко они не могут себе это позволить в связи с социальным статусом и подчиненным положением женщины как партнерши. Ей трудно переступить барьер сомнений в том, что ее активность в выборе партнера и действиях будет правильно принята и истолкована. Даже переступив его, женщине трудно полностью прогнозировать и направлять действия партнера, так как мужчина - "активный партнер" и он может либо отвергнуть ее под предлогом непривлекательности, либо форсировать переход к сексуальной близости. Первый вариант чреват для женщины усугублением комплекса неполноценности, второй - участием в половом акте, который ей в лучшем случае безразличен. При задержке сексуальности на платонической стадии ей неприятны даже ласки, а половой акт вызывает отвращение. Повторение неудачного опыта ведет к угасанию возбуждения сначала перед половым актом, а потом и во время ласк, так как нарастает тревожное ожидание неприятной половой близости. Вмешательство сексопатолога при психологическом отчуждении партнеров обычно малоэффективно, а на ранних романтических стадиях общения преждевременно. В парах, где психосексуальное развитие женщины не достигло зрелости, следует менять привычный стереотип интимных отношений с переводом на предыдущие стадии. При отсутствии партнера необходимо выяснить причину этого и научить женщину осознанному выбору. В некоторых случаях высокая притязательность в выборе партнера требует психотерапевтической коррекции. Нередко может оказаться полезным отдать предпочтение партнеру также с нарушениями социосексуальных контактов, так как если задержка либидо на платонической стадии выявляется у обоих партнеров, то их легче адаптировать на доступном им уровне. В подобных случаях целесообразно научить женщину удерживать партнера от форсирования отношений на оптимальной для нее стадии, не допуская перехода на следующую, пока у нее не появится в этом потребность. Возможно, на этом пути она даже потеряет несколько партнеров, но это "окупится" возрастанием вероятности пробуждения сексуальности, несравнимой с намного меньшей вероятностью при пассивном принятии навязываемого мужчиной стереотипа поведения.

Таким образом, психотерапевтическое лечение пациентов с ретардацией психосексуального развития на предшествующих стадиях, т. е. с торможением второго и третьего компонентов либидо, по существу сводится к "повторению" искаженных или пропущенных стадий и фаз этапа формирования психосексуальных ориентаций. Психотерапевтическую коррекцию, обучение стереотипам поведения на каждом этапе можно проводить как индивидуально, так и в небольших группах больных, подобранных строго в соответствии стадиям. Напротив, попытки формирования больших групп "с сексуальными нарушениями" могут лишь дискредитировать метод. Если первые два этапа нарушены столь грубо, что возникают непреодолимые трудности при социальных контактах с представителями противоположного пола и пациент не может ни найти партнера, ни познакомиться с ним, ни поддерживать и развивать общение, то может потребоваться помощь психотерапевта или психиатра.

Прогноз благоприятен лишь при благожелательном, заинтересованном партнере и при установке больного на действительную, истинную нормализацию сексуальной функции, а не на желание "быть как все" или формально "создать семью, поскольку трудно жить одному". Прогноз сомнителен при искажениях психосексуального развития на всех этапах, включая ранние, так как нарушения социальных контактов затрудняют становление сексуальной функции и требуют длительной психотерапевтической работы.